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SHIPPING ADDRESS | DIRECCION
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Name | Nombre: ____________________________________________________________________ |
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| City | Ciudad: ______________________________________________________________________ |
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| State/Province | Estado/Provincia: ______________________________________________________ |
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| Zip/Postal Code | Código Postal: ________________________________________________________ |
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| Country | País: _____________________________________________________________________ |
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| Phone | Teléfono: ___________________________________________________________________ |
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| Email: ___________________________________________________________________________ |
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| ORDER BELOW | ORDEN ABAJO |
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| DESCRIPTION | DESCRIPCION | STOCK# | QUANTITY | CANTIDAD | PRICE | PRECIO | COST | COSTO |
| Langbangers CD-ROM | ZPUMA2 |  |
$59.95** |  |
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| PAYMENT BY CREDIT CARD | PAGO CON TARJETA DE CREDITO | ||||
| Charge My Credit Card | Cargo a mi Tarjeta de Crédito: | 
Visa
Mastercard
Amer. Express
Discover |
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| Card Number | Número de Tarjeta: | _________________________________________ | |||
| Expiration Date | Fecha de Expiración: |
_________________________________________ | |||
| Signature | Firma |
_________________________________________ | |||
| Print Name | Escribe Tu Nombre | _________________________________________ | |||
| Card Billing Address | Dirección de Facturación de Tarjeta (if not same as above) | (si es diferente a la de arriba) |
_________________________________________ _________________________________________ |
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| PAYMENT BY MAIL | PAGO POR CORREO | ||||
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I prefer to mail a check | Prefiero enviar por correo un
cheque (Note: faxing with a credit card is faster!) | (Nota: ¡enviando un fax con número de tarjeta de crédito es más rápido!) |
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